Bulletin d’inscription

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Stages

Bulletin d’inscription

Imprimez ou recopiez le bulletin d'inscription ci-dessous puis,

Si vous habitez en France, renvoyez le bulletin à :
François Couplan. - 72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
accompagné de votre chèque en Euros à l'ordre de François Couplan.

Si vous habitez en Suisse :
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

  • Pour les activités ayant lieu en Suisse (sauf le stage en Valais d'une semaine début juillet), renvoyez le bulletin à :
    Françoise Marmy - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens

    et versez le montant en Francs Suisses (CHF) sur le CCP 17-27398-3 (IBAN : CH68 0900 0000 1702 7398 3 - N° Clearing : 09000 - SWIFT : POFICHBEXXX)
  • Pour les activités ayant lieu en France et le stage en Valais d'une semaine début juillet, renvoyez le bulletin à :
    ABCAL - Route de Ferlens 12 - CP 17 - 1692 Massonnens
    et versez le montant en Francs Suisses (CHF) sur le compte de l'ABCAL :
    IBAN : CH45 0076 8300 1107 9110 1
    Banque Cantonale de Fribourg - CCP : 17-49-3
    BIC ou SWIFT : BEFRCH22

Si vous habitez en Belgique, renvoyez le bulletin à :
François Couplan. -
72 chemin des Broussatières- 69126 Brindas
Et effectuez votre virement sur le compte de François Couplan :
La Banque Postale (Marseille)
IBAN : FR11 2004 1010 0808 0434 7E02 905
Bank Identifier Code (BIC) : PSSTFRPPMAR
Important : notez sur le bulletin de versement le stage auquel vous vous inscrivez et joignez à votre inscription une copie de votre justificatif de versement.

Pour la Suisse et la Belgique : avant d'effectuer votre virement bancaire, veuillez nous adresser un e-mail pour vous assurer que des places sont disponibles.

 

Nom : _________________________________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

Code Postal / Ville: ______________________________________

Téléphone : ____________________________________________

Fax : __________________________________________________

Adresse e-mail :  ________________________________________

Je m'inscris au(x) stage(s) suivant(s) :

intitulé : _______________________________________________

lieu : _________________________________________________

du ________________ au_________________________________

intitulé : _______________________________________________

lieu : __________________________________________________

du ________________ au_________________________________

Je verse à titre d'arrhes la somme de : _________________________

(1/2 du montant total - le solde à régler au début du cours)
Les arrhes valident l'inscription et ne sont pas remboursables. Ils pourront éventuellement être reportés sur une autre activité si l'annulation a lieu au moins un mois avant le début du stage (moins 50 euros de frais de dossier).

Nous vous remercions de ne pas fumer pendant les stages.

 

Date et Signature : _________________________________________